OŚWIADCZENIE 
O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ NA CELE BUDOWLANE (B-3)
(podstawa prawna: art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane)
W przypadku większej liczby inwestorów lub osób upoważnionych do złożenia oświadczenia w imieniu inwestora, ubiegających się o pozwolenie na budowę lub dokonujących zgłoszenia, każda osoba składa oświadczenie oddzielnie. 

1.	Proszę wpisać dane inwestora (w tym adres zamieszkania lub siedziby):
imię i nazwisko lub nazwa inwestora:................................................................ kraj: .......................................... województwo: ...…………………………..……
powiat: ............................................................................................................... gmina: ..............................................................................................................
miejscowość: ........................................................................ ulica: ........................................................................nr domu: ................... nr lokalu: ................... 
kod pocztowy: ............................... telefon/e-mail (nieobowiązkowo):……...................................................................................................................................
adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby): .........................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oznaczenie dokumentu tożsamości (w przypadku, gdy inwestorem jest osoba fizyczna): 
rodzaj dokumentu: .......................................................................................... seria i nr dokumentu: ..........................................................................................
organ wydający dokument: ...........................................................................................................................................................................................................
2.	Proszę wpisać dane osoby upoważnionej do złożenia oświadczenia w imieniu inwestora (w tym adres zamieszkania): 
(w przypadku gdy inwestorem jest osoba prawna albo jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej albo gdy za inwestora będącego osobą fizyczną oświadczenie składa jej pełnomocnik)
imię i nazwisko: ............................................................. kraj: ................................................ województwo: ………………………………………………………...
powiat: ............................................................................................................... gmina: ..............................................................................................................
miejscowość: ........................................................................ ulica: ........................................................................nr domu: ................... nr lokalu: ................... 
kod pocztowy: ............................... telefon/e-mail (nieobowiązkowo):……...................................................................................................................................
adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): .............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oznaczenie dokumentu tożsamości: 
rodzaj dokumentu: .......................................................................................... seria i nr dokumentu: ..........................................................................................
organ wydający dokument: ...........................................................................................................................................................................................................
3.	Proszę wpisać dane nieruchomości
(w przypadku konieczności podania większej liczby nieruchomości, należy je podać w formularzu B-4)
województwo: .............................................................................................. powiat: ................................................................................................................. 
gmina: …………………………………………………….……………..……….  miejscowość: ……………………………………………………………………………
ulica: …………………………………………………………………………...…………… nr domu: ……………  nr lokalu: …………… kod pocztowy: ……………...
jednostka ewidencyjna/obręb ewidencyjny/nr działki ewidencyjnej:              	    tytuł, z którego wynika prawo do dysponowania wyżej wskazaną nieruchomością (w pkt 3) na cele budowlane: (przykładowo: własność, współwłasność, ograniczone prawo rzeczowe, użytkowanie wieczyste)
1)………………………………………………………………………………		……………………………………………………………………………………..
2)………………………………………………………………………………		……………………………………………………………………………………..
3)………………………………………………………………………………		……………………………………………………………………………………..
4)………………………………………………………………………………		……………………………………………………………………………………..
5)………………………………………………………………………………		……………………………………………………………………………………..
4.	Proszę oznaczyć znakiem X w przypadku dołączania formularza B-4                             
            Dołączam formularz B-4 
 Po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane określoną w pkt 3 niniejszego oświadczenia na podstawie tytułów wskazanych w tym punkcie. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego.

					        	…………..………….......................................................................
Data oraz czytelny podpis inwestora lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu